Opis przypadku pacjenta l.64 poddanego biopsji rdzeniowej guza nerki lewej po embolizacji

Przed 3 miesiącami u pacjenta stwierdzano guza dolnego bieguna nerki lewej o średnicy około 7cm. Pacjent nie wyraził zgody na operację polegającą na resekcji nerki lewej. W badaniu tomograficznym jamy brzusznej stwierdzano również pakiety powiększonych węzłów chłonnych w okolicy wnęki nerki lewej. Ze względu na epizody krwiomoczu został skierowany na embolizację guza nerki.

W okresie po embolizacji epizody krwiomoczu ustąpiły, jednak brak było rozpoznania histopatologicznego niezbędnego do wdrożenia leczenia adiuwantowego. Prowadzący urolog skierował pacjenta na biopsję rdzeniową guza nerki poddanego embolizacji aby stwierdzić czy w badaniu histopatologicznym zostaną stwierdzone przetrwałe komórki nowotworowe, jaki jest stopień złośliwości nowotworu oraz w jaka będzie ich reprezentacja w poszczególnych bioptatach.

Biopsję wykonano w znieczuleniu miejscowym, nasiękowym roztworem lignokainy. Pobrano 3 wycinki TRU-CUT igłą 18G, bez powikłań. Wycinki pobierano z części brzeżnej guza od strony przylegającej do powłok. Biopsję wykonywano pod kontrolą ultrasonografii przezbrzusznej w skali szarości oraz w opcji dopplerowskiej, jednak zmiana nie wykazywała sygnału przepływu krwi. W badaniu histopatologicznym we wszystkich wycinkach stwierdzono jedynie masy martwicze.

Ze względu na powiększone węzły chłonne w okolicy wnęki nerki, przy braku rozpoznania histopatologicznego podjęto decyzję o przeprowadzeniu badania ze środkiem kontrastującym SonoVue oraz wykonanie biopsji w obszarach guza wykazujących obecność mikrokrążenia.

W skali szarości stwierdzono guz o niejednorodnej echostrukturze o śr 71 mm zajmujący dolny biegun nerki lewej. Po dożylnym podaniu środka kontrastującego guz niemal w całości nie wykazał cech mikrokrążenia. Od strony części centralnej nerki znaleziono nieregularnie obrysowane obszary wykazujące obecność wzmocnienia. Słaby sygnał rejestrowano również w wąskiej (1-2mm) strefie odpowiadającej torebce guza od strony powłok.

Na podstawie zgromadzonych obrazów dokonano biopsji gruboigłowej kierowanej na strefy wykazujące wzmocnienie po podaniu środka kontrastującego w obrębie zembolizowanego guza.

Dokonano pobrania wycinków z części przylegającej do echa centralnego nerki przekłuwając igłę niemal przez cały guz. Ponadto dokonano biopsji okolicy pseudotorebki guza od strony powłok –stref, które pomimo embolizacji mogły przetrwać dzięki unaczynieniu z tkanki tłuszczowej okołonerkowej.

W porównaniu do pierwszej biopsji guza nerki, pobieranie wycinków kierowane na strefy wykazujące mikroprzepływy przeprowadzono bardzo głęboko penetrując do granicy z echem centralnym nerki oraz bardzo płytko, dokonując strzału przez tkankę tłuszczową otaczającą guz i pseudotorebkę guza.

W trakcie biopsji rdzeniowej uzyskano wycinki adekwatne do oceny histopatologicznej. W bioptatach stwierdzono cechy włóknienia nie stwierdzono jednak obecności zmian nowotworowych.

Zastosowanie środka kontrastującego umożliwiło pobierającemu biopsję kierowanie igły na strefy posiadające mikroprzepływy krwi, tak aby uzyskać jak najbardziej wiarygodny materiał do oceny histopatologicznej. W przypadku dużych nowotworów złośliwych nerek występowanie ognisk martwicy centralnej jest częstym zjawiskiem. Dlatego też biopsje dokonywane są wtedy z pominięciem części centralnej guza, aby uniknąć pobrania wyłącznie mas martwiczych. Uzyskanie wiarygodnego materiału w opisywanym przypadku, po embolizacji, okazało się możliwe dopiero w trakcie badania z użyciem środka kontrastującego.

Opisywana sytuacja kliniczna skłania również do wykonywania biopsji przed embolizacją, jeśli pozwala na to stan ogólny pacjenta, lub tuż po embolizacji, po ustąpieniu krwawienia do dróg moczowych, ale zanim dokonają się zmiany martwicze w nowotworze.

Guz dolnego bieguna nerki lewej w skali szarości.
Obraz po dożylnym podaniu środka kontrastującego SonoVue przedstawia rozległy obszar w obrębie guza dolnego bieguna nerki pozbawiony przepływu krwi.
Obraz po podaniu środka kontrastującego w trakcie planowania biopsji rdzeniowej zmiany.
Ślad igły biopsyjnej docierającej do obrzeża guza od strony echa centralnego nerki.
Ślad igły biopsyjnej (zaznaczony strzałką), skierowanej tak, aby pobranie obejmowało wąski obwodowy fragment zmiany.

Opis przypadku, Kobieta lat 75

uropatia